《六安市开展按疾病诊断相关分组(drg)付费试点工作实施方案》政策解读-pg电子麻将胡了

一、起草背景和依据

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险pg电子麻将胡了的支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险pg电子麻将胡了的支付方式改革的实施意见》(皖政办〔2017〕78号)文件精神，全面落实“疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点技术规范和分组方案” 要求，坚持“保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用”的原则，强化医保控费的主体责任和社会责任,以提高医保基金使用效率为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平

二、工作目标

逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的drg付费和绩效管理体系，提高医保基金使用效率，发挥医保支付的激励约束作用，形成以按病种付费为主的多元复合pg电子麻将胡了的支付方式，推动医保pg电子麻将胡了的支付方式改革向纵深发展。按照国家“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，六安市drg付费试点计划工作周期为2年，分批实施。到2020年底，实现drg付费覆盖二级以上（含二级）公立定点医疗机构；到2021年底,实现drg付费管理全覆盖。

三、主要任务

(一)制定工作方案。参照国家医疗保障局《疾病诊断相关分组(drg)付费国家试点技术规范和分组方案》和省医疗保障局工作要求，推进医疗费用和医疗质量“双控制”,解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题。结合我市实际，制定drg付费试点工作方案。

(二)规范基础信息。严格按照国家医疗保障局《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕9号）等文件有关要求，进一步统一我市疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品、医用耗材和医疗服务项目编码等基础信息，做好医保付费信息系统和定点医疗机构信息系统的接口对接；加强结算数据上传质量管理，完成电子病历信息采集管理，开展病案pg电子麻将胡了单机版首页填报质量督导。

(三)组织考察培训。一是组织我市相关专家和工作人员赴已经实际运行drg付费式的城市调研学习，借鉴吸取先进经验，结合实际融会贯通；二是邀请国内drg领城专家到我市开展drg付费培训讲座和经验交流，培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍，和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍。

(四)确定drg试点医院。选择六安市定点医疗机构临床管理规范、医疗水平较强、信息化基础扎实的医院开展试点,分两批实行drg付费试点管理。首先确立第一批17家医保定点医疗机构进行drg付费试点管理，模拟运行，具备条件后启动实际付费，成熟一家纳入一家。同时对第二批266家医保定点医疗机构按照drg付费进行管理。待首批17家医保定点医疗机构实现drg实际付费后，对其余符合条件的定点医疗机构开展drg付费模拟运行，直至付费。

(五)完善drg分组。根据国家统一确定的drg分组规则、病历信息采集、权重测算等标准，在drg分组的主要诊断分类(mdc)和核心drg分组(adrg)全国一致的基础上,采集六安市试点医院三年病案pg电子麻将胡了单机版首页信息，清洗无效数据和异常数据，进行drg分组，随着试点工作的推进，不断完善。

(六)形成drg支付体系。依据六安市上年度住院病人医疗费总额，确定全市医疗费用合理上涨幅度。根据医院的级别和特点，坚持统筹兼顾、谈判协商的原则，将医院划分为几个组别，分别计算各组别的费率，建立drg费率动态调整机制。对不适用drg管理模式的疾病种类及诊疗项目，进一步推进按病种付费、按床日付费和按人头付费等付费模式，建立多元复合医保支付体系。

(七)完善drg配套制度。强化医疗行为、病案编码、服务质量等监管措施,完善激励约束机制，完善医保价格、收费等政策和定点服务协议中drg管理的相关条款，制定相应的经办管理工作流程。各定点医疗机构要成立drg工作领导小组，制定与drg管理相配套的内部医疗管理制度，借助drg的杠杆作用，对医疗机构的服务能力、服务效率、服务质量进行评估，形成一套公平合理的评估标准，让各医疗机构之间有可比较性，促使医院的费用结构更加合理，服务质量进一步提升。

(八)制定drg审核及监管体系。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。在drg实施过程中，要时刻关注病案质量，定期开展病历审核工作，发现查找违规病历。对高编、高靠、多编、分解住院、低标准住院等违规情况建立一套完善的审核及监管体系，保证drg付费后基金安全。

(九)稳妥推进实际付费。根据模拟运行结果，制订医保结算办法。对符合条件的所有病历实行drg付费，医保病人按照项目和自付比例支付自费部分，医保基金按照drg组支付标准支付剩余部分。根据六安实际情况, 对部分病组探索开展病组总额控制，确保基金使用率。

四、保障措施

（一）提高政治站位，明确目标任务。

（二）加强组织领导，形成推进工作合力。

（三）加强调研学习，扎实推进落实。

（四）做好宣传工作,接受社会监督。