【文字解读】《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》政策解读-pg电子麻将胡了
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医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众看病后顾之忧的“压舱石”。维护医保基金安全是医疗保障部门首要政治任务。太和县医疗机构骗保问题暴露出个别地区和单位在从严监管医保基金和治理医疗乱象方面还存在短板疏漏，为杜绝类似问题发生，迫切需要推进医疗保障基金监管制度体系改革，建立健全医疗保障基金使用监管长效机制，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线。
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）和《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号），市医保局在认真学习上级有关政策法规、借鉴其他地区经验做法的基础上，起草了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》。
二、制定意义和总体考虑
《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案》围绕市政府常务会议要求“要清楚到底存在什么问题，要针对问题提出举措”，“要建立清单化、闭环式管理工作体系，做到真干、细抓、长管、深挖、严打，切实维护社会公平正义”。市医保局梳理了目前医保基金监管中存在的7个方面的主要问题，按照清单化、闭环式的标准形成了20条具有针对性和可操作性的具体措施。
三、研判和起草过程
2021年8月，市医保局形成《实施方案》初稿，征集各县区医保部门意见和建议。9月30日，召开局办公会讨论修改《实施方案》，形成征求意见稿书面征求7个县区和12个市直部门意见，并在市政府网站同步向社会征求意见，10月30日征求意见结束，根据反馈意见对文件进一步修订。11月2日，市司法局合法性审查，并根据审查意见予以修改。11月3日，市政府召开专题会议征求意见，市医保局根据会议精神再次修改，形成了《实施方案》（送审稿）。11月11日市政府第77次常务会议原则同意了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案（试行）》（送审稿）（以下简称《送审稿》），会议要求市医保局根据会议审议意见进一步修改完善。
2022年1月13日，市委书记叶露中主持召开市委深改委第二次会议，审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的实施方案》，1月19日市政府办印发了《六安市人民政府办公室印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知》（六政办〔2022〕3号）。
四、工作目标
根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号）文件精神，提出我市推进医疗保障基金监管制度体系改革，建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的总体要求。
五、主要任务
市政府常务会议审议要求“要清楚到底存在什么问题，要针对问题提出举措”，“要建立清单化、闭环式管理工作体系，做到真干、细抓、长管、深挖、严打，切实维护社会公平正义”。市医保局梳理了目前医保基金监管中存在的7个方面的主要问题，按照清单化、闭环式的标准形成了20条具有针对性和可操作性的具体措施，体现落实工作任务的细化、量化和节点化。
1.强化部门综合监管：落实联席会议制度，凝聚各部门形成统一的监管目标，形成权责清晰的监管权力网格，提高监管工作的针对性和准确性，提升事中事后监管效能和监管震慑力。
2.落实常态化监管：加强市级直查和清底彻查，坚持开展全覆盖检查，对可能存在的问题开展专项整治，对违规行为露头就打、深挖彻查，形成有效震慑。
3.规范医保协议管理：健全两定机构信息公示和退出机制，严格两定机构协议管理，增强对两定机构约束力。
4.拓展医保监管渠道：尽快建成事前提醒、事中干预和事后审核全闭环的医保智能监控体系，推动社会监督，促进医保基金监管工作做到公开、公正，加快构建我市以信用为基础的新型医保监管机制。
六、创新举措
1.解决好我市医保基金运行中存在的个性化问题。创新医保基金监管驻点督导制度，加强紧密型医共体医保包干基金监督管理，做到监管关口前移。落实医保病案评查制度，整治“三乱”（乱收费、乱用药、乱检查）问题，促进医疗机构规范医保服务行为。三是与合肥市等建立异地协同监管机制，探索建立异地协同监管制度，加大对异地转诊就医中医保违规行为的治理力度。
2.建立健全基金监管执法体系。健全基层医疗保障工作网格化管理工作机制，落实医保工作网格化管理。加强我市医保基金监管机构和队伍建设，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，落实医保基金监管制度保障。
3.推动医药机构行业自律。动行业自律，制定自律公约，签订承诺书约定承担的责任。加强管理考核力度，加大绩效考核权重，引导医疗机构主动规范医保基金使用行为。
七、保障措施和下一步工作
一要充分发挥党建引领作用。加强医保、卫健部门和两定机构党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用，筑牢监管底线。规范社会办医院党组织隶属关系，督促其按照党的要求办医立院。充分发挥政府在医疗保障基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，制定市、县（区）医保基金监管职责清单，督促有关部门依法履行职责。
二要统筹推进医疗保障制度改革。完善按床日付费pg电子麻将胡了单机版的支付方式，推广“日间病床”“日间手术”等医保支付改革试点，强化“同病同保障”工作实施。学习“三明”经验，加强市县层面医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，推进医保公共服务标准化、规范化。
三要加强政策宣传引导力度。加大医保政策法规的解读和宣传力度，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，及时听取并公开社会意见，保障人民群众知情权。加强医疗保障基金监管制度体系改革实施情况的跟踪监测，定期通报进展情况，及时组织开展实施情况汇报评估，有条件的县区在实施中要敢于改革探索、先行先试。