六安市人民政府办公室印发关于推进医疗保障基金监管制度体系改革建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知-pg电子麻将胡了

六政办〔2022〕3号

各县区人民政府，市开发区管委，市政府有关部门、有关直属机构，中央、省驻六安有关单位:

经市委、市政府同意，现将《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

六安市人民政府办公室   

2022年1月19日      

关于推进医疗保障基金

监管制度体系改革建立健全医疗

保障基金使用监管长效机制实施方案

为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《安徽省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》（皖政办〔2021〕9号）及《安徽省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（皖医保发〔2021〕4号），结合六安实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，认真贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，坚持完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信原则，加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控和基金使用监管长效机制，从维护社会公平正义的高度，切实管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，推进我市医疗保障制度持续发展，让老区人民更好地享受医疗保障待遇。

（二）主要目标。到2025年，在我市基本建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

二、主要任务

（一）强化部门综合监管，解决协同监管难题。

1.落实市维护医保基金安全领导小组联席会议制度。市维护医保基金安全领导小组原则上每半年召开1次联席会议，特殊情况，可以临时召开全体成员会议或部分成员会议。联席会议主要内容是分析研判医保基金监管形势，研究解决重大问题，联合查办重大案件，督促有关部门依法履行职责；难以协调一致的重大问题，及时上报市委、市政府研定。联席会议以会议纪要的形式载明会议议定事项，印发各成员单位。（责任单位：市维护医保基金安全领导小组成员单位）

2.依法依规推进部门协同执法。各有关部门要按照“谁许可谁负责，谁主管谁监管”的原则，把问题导向贯穿医保基金监管全过程，依法履行医药卫生行业综合监管职责，切实形成监管“闭环”。医保部门要发挥牵头作用，履行规范医保基金支付的责任，主要负责人要直接参与医保基金监管检查；卫健部门要加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医护人员医疗服务行为；公安部门要加大对欺诈骗保案件的侦办查处力度；财政部门要加强医疗机构会计信息质量监管，规范医疗机构财务管理；审计部门要对医保基金使用情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责；市场监管部门要加强医疗机构价格监督检查，规范医疗机构价格收费行为。（责任单位：市维护医保基金安全领导小组成员单位）

3.加强部门间信息交换和数据共享。充分依托江淮大数据中心六安市子平台，落实户籍、死亡、参保、离退休、征缴、防止返贫致贫监测对象等数据的归集汇聚和互联互通，加强相关部门间的数据实时共享。建立异常就医结算预警触发机制，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞。（责任单位：市数管局、市公安局、市民政局、市医保局、市乡村振兴局、市税务局等，排在第一位的是牵头责任单位，下同）

4.建立健全部门联动执法和行刑衔接工作机制。对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，医保部门要及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的医保定点医药机构（以下简称两定机构），要积极发挥部门联动处罚作用，卫生健康、市场监管部门应依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，对涉嫌犯罪的案件依法移交司法机关追究刑事责任。对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。明确案件移送标准和程序，做到一案一卷清单化管理。（责任单位：市医保局、市公安局、市卫健委、市市场监管局等）

（二）落实常态化监管举措，切实履行监管职责。

1.坚持每年开展全覆盖检查，提升监管实效。严格落实属地监管责任，县区医保部门统筹经办机构力量，每年对辖区内两定机构上一年度医保基金使用情况至少开展1次全覆盖现场检查，在开展检查时可以组织各医共体牵头单位开展交叉互查，或者跨行政区域与其他县级医保部门组织开展交叉互查。市医保局统筹市内医保部门监管力量对市直医疗机构开展全覆盖检查，对各县（区）全覆盖检查落实情况进行重点抽查。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局等）

2.突出重点，加强市级直查、清底彻查。对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金存在安全风险的，采取“四不两直”方式，实行市级直查、突击检查。对检查发现医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的全面起底、深挖彻查，协调辖区内各方监管力量通过病历核查、走访调查等方式，依法依规对相关定点医疗机构法定有效追诉期内的所有病历进行逐一核查，确保骗保问题见底清零。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局等）

3.依托大数据筛查开展专项整治。针对举报反映初查基本属实的，或上级、外地通报的典型违规情形，做到立行立改、举一反三，第一时间进行大数据筛查，组织开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。（责任单位:市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局等）

（三）规范医保协议管理，严格退出机制。

1.严格两定机构协议管理。落实全市统一的医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的要件和程序，对存在财务制度不健全造成无账可查、无源可溯等情况的不予定点。加强对两定机构履行服务协议情况的监督检查，重点突出行为规范、服务质量和费用控制等内容，对违反协议规定的依法依规追究两定机构违约责任，健全两定机构信息公示和退出机制。（责任单位:市医保局）

2.实行医保医师积分管理制度。医保部门与涉及医保基金使用的医护人员签订服务协议，实行医保医师积分管理制度，根据医保违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即暂停其医保医师资格，并纳入医保信用体系记录。（责任单位:市医保局）

（四）拓展医保监管渠道，推进监管制度体系改革。

1.全面建立医保智能监控系统。建设全市集中统一的医保智能监控系统，在基本完成平台建设的基础上，2022年在所有两定机构全面部署医保智能监控终端，实现对医疗行为的事前提醒预警，对医疗机构医保出院结算前的初步审核和干预，以及各医保经办机构在医保基金结算支付时开展复查审核，从源头上减少和杜绝违规行为。同时，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对参保人员异常就诊行为进行同步在线监控。不断丰富药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，对药品、医用耗材进销存实时监控管理，实现医保基金监管向大数据全方位、全流程、全环节的智能监控转变。（责任单位：市医保局、市卫健委、市数管局等）

2.切实提升社会监督效果。每年至少召开1次新闻发布会，公布基金监管工作成果、典型案例等信息，医疗保障经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，两定机构定期公开医药费用信息。严格落实举报奖励制度，广泛公布电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、处理、反馈等工作流程，对典型案件及时公开曝光。严格落实医保基金社会监督员制度，每年至少召开1次监督员座谈会，根据工作需要主动邀请社会监督员参与检查、暗访等工作。积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：市医保局、市卫健委、市财政局、六安银保监分局等）

3.推行医保信用管理。将医疗保障信用体系纳入全市信用体系统筹建设。2022年前初步建立两定机构信用承诺和信用提醒约谈制度。2023年前基本建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录、信用评价制度。2025年前建立健全守信联合激励、失信联合惩戒机制。（责任单位：市医保局、市发改委〈信用办〉等）

（五）创新基金监管方式，加强基金使用管理约束。

1.进一步做实医保基金监管驻点督导制度。市、县（区）在严格落实医保基金监管联系（包保）督导制度的基础上，由县（区）医保部门向县域医共体牵头单位等基金使用占比较高的定点医疗机构派驻医保督导员，开展医保政策宣传，列席县域医共体与医疗保障工作相关的各类会议，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，对苗头性倾向性问题及时报告所在医保部门，推动基金监管关口前移。每季度通报1次派驻工作开展情况，遇特殊情况随时进行报告。（责任单位：市医保局）

2.严格落实医保病案评查制度。建立市、县（区）医保病案评查专家库，对全市二级以上医疗机构及单独结算的定点医疗机构，每年开展2期医疗保险住院病历评查。根据医疗机构的服务量，每期随机抽取被评单位不低于5%的医疗保险住院病历开展“三合理一规范”评查，对发现的违规费用按照有关规定进行处理，同时纳入对定点医疗机构的年度医疗服务质量考核。（责任单位：市医保局、市卫健委）

3.探索建立异地协同监管制度。落实医保基金使用就医地管理责任，加大对异地就医费用监管。对市内异地就医的，由就医地纳入年度工作计划统一监管。对市外就医的，通过发送协查函等方式，商请就医地医保部门进行核查。与合肥市建立异地就医协同监管机制，到2023年初步建立长三角地区异地就医协同监管工作机制，加强信息共享，开展联审互查。（责任单位：市医保局）

（六）建立健全基金监管执法体系，提升医保监管能力水平。

1.加强医保基金监管机构和队伍建设。明确市、县（区）二级医保基金监管专职机构，建立健全基金监管执法体系，配齐配强行政执法人员，提升基金监管能力和水平。理顺医疗保障行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。（责任单位：市医保局、市委编办、市财政局）

2.加强医保基金监管制度保障。认真贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，规范医保监管执法权限、程序和处罚标准，建立健全医疗保障领域行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局、市司法局、市卫健委）

3.落实医保工作网格化管理。将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理，明确乡（镇）、村医保管理员和信息员，协助承担医保政策宣传、医保协议监督、欺诈骗保举报、日常信息报告等职责，逐步建立“权责明确、任务清晰、流程规范、运转灵活、动态管理”的医疗保障工作网格化管理工作机制，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。（责任单位：市医保局）

（七）加大政策引导力度，推动医药机构行业自律。

1.加强医保基金使用管理考核。严格执行国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，引导医疗机构加大医保基金使用情况在各类绩效考核中的权重，主动规范医保基金使用行为，督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作，切实担负起医保基金使用的主体责任。推动两定机构建立健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范设置内部医保管理部门。鼓励医疗机构在临床、检验、影像等科室设置医保联络员，负责本科室医保政策宣传和执行工作。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局等）

2.推动医药行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。两定机构的法定代表人，要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。（责任单位：市医保局、市卫健委、市市场监管局等）

三、保障措施

（一）加强党的领导和政府主导。充分发挥党建引领作用，将做好党建工作作为推进医疗保障基金监管制度体系改革的“基石”。加强医保、卫健部门和两定机构党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用，筑牢监管底线。完善公立两定机构领导班子特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。落实警示约谈制度，行业主管部门、医保部门联合对医保工作不力的两定机构有关负责人进行警示提醒谈话，督促两定机构整改落实。规范社会办医院党组织隶属关系，督促其按照党的要求办医立院。充分发挥政府在医疗保障基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，制定市、县（区）医保基金监管职责清单，督促有关部门依法履行职责。各县区政府（管委）要建立激励问责机制，压实属地监管责任，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核，加强工作衔接。对因监管不到位造成医保基金损失的，严格落实倒查问责。（责任单位：市医保局、市卫健委、各县区政府〈管委〉）

（二）推进医疗保障制度改革。2022年在全省率先实现按疾病诊断相关分组（drg）付费，完善按床日付费pg电子麻将胡了的支付方式，推广“日间病床”“日间手术”等医保支付改革试点，强化“同病同保障”工作实施。完善城乡居民医保基金打包拨付背景下的医保结算支付办法和紧密型县域医共体医保基金专用账户管理机制。建立基金预算管理和风险预警工作机制，推进“医”“药”等分区域预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。落实基本医保待遇清单管理制度，明确“保基本”内涵，明晰支付范围，规范政策调整权限和流程。学习“三明”经验，加强市县层面医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，加大对无序转诊和无序市外转诊的治理力度，推进医保公共服务标准化、规范化，推进医药服务供给侧改革，巩固集中带量采购成果，健全以体现医疗技术服务能力为取向的医疗服务价格体系，进一步加强医保、医疗、医药政策落实和管理协同。（责任单位：市医保局、市卫健委、市财政局、市市场监管局）

（三）压实两定机构主体责任。压实两定机构规范使用医保基金主体责任，两定机构要落实医疗保障工作必须的人员、设备和相关设施，健全岗位职责、风险防控、责任追究等相关制度。要全面建立医疗保障违规行为自查自纠制度，医疗机构要对患者出院结算时医保政策执行情况进行自查，发现不合理的及时整改。对实施欺诈骗保行为的两定机构、参保人员等相关责任主体，要依法依规作出处罚处理。发现的涉及联合监管、政策制定等方面的问题，要及时向有关部门反馈，推动医保基金监管形成闭环运行机制。（责任单位：市医保局、市卫健委）

（四）加强政策宣传引导力度。各地、各有关部门要大力宣传加强医疗保障基金监管的重要意义，加大医保政策法规的解读和宣传力度。要动员社会各方共同推进监管制度体系改革，做到及时公开并听取社会意见，保障人民群众知情权，提升舆论引导力。要加强医疗保障基金监管制度体系改革实施情况的跟踪监测，注重实施效果，有条件的县区在实施中要敢于改革探索、先行先试。全市各级医保部门要加强对监管制度体系改革实施情况的督促检查，定期通报进展情况，及时组织开展实施情况汇报评估。（责任单位：市医保局、市卫健委）