关于印发《六安市开展按疾病诊断相关分组(drg)付费试点工作实施方案》 的通知（已失效）-pg电子麻将胡了

六医保秘〔2019〕77号

各县区医保局、财政局、卫健委，市直各有关定点医疗机构：

现将《六安市开展按疾病诊断相关分组（drg）付费试点工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

 六安市医疗保障局  

                        六安市卫生健康委员会

                                 2019年12月2日   

六安市开展按疾病诊断相关分组

（drg）付费试点工作实施方案

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险pg电子麻将胡了的支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险pg电子麻将胡了的支付方式改革的实施意见》（皖政办〔2017〕78号）文件精神，全面落实“疾病诊断相关分组（drg）付费国家试点技术规范和分组方案” 要求，坚持“保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用”的原则，强化医保控费的主体责任和社会责任,以提高医保基金使用效率为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标

始终坚持以人民为中心的发展理念，以保障参保人权益为出发点，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的drg付费和绩效管理体系，提高医保基金使用效率，发挥医保支付的激励约束作用，形成以按病种付费为主的多元复合pg电子麻将胡了的支付方式，推动医保pg电子麻将胡了的支付方式改革向纵深发展。按照国家“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，六安市drg付费试点计划工作周期为2年，分批实施。到2020年底，实现drg付费覆盖二级以上（含二级）公立定点医疗机构；到2021年底,实现drg付费管理全覆盖。

二、组织保障

深化基本医疗保险pg电子麻将胡了的支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，涉及多方面的利益调整，有较强的技术性和实施难度。为了确保drg付费试点工作的顺利推进，报经市政府同意，市医保局与市财政、市卫生健康委等相关部门分工合作，成立六安市drg付费试点工作领导小组。

领导小组成员:

组  长：李育新  市医疗保障局局长

副组长：程耀全  市医疗保障局副局长

刘玉飞  市财政局副局长

何曙春  市卫生健康委副主任

唐玉刚  市医疗保障局副局长

张  涛  市医保中心主任

成  员：柴  涛  市医疗保障局办公室主任

杨  蕾  市财政局社保科科长

张海燕  市卫生健康委体改科（药政科）科长

涂有运  市卫生健康委医政医管科科长

高先兵  市医疗保障局基金监督科科长

刘  芳  市医疗保障局医药服务科科长

汪永莉　市医保中心医疗管理科科长

drg付费试点工作由市医疗保障局牵头，负责组织、协调、督促相关部门落实drg付费试点工作，执行国家、省医疗保障局对drg付费试点工作的安排和部署，定期组织召开drg试点工作调度会，及时、准确掌握试点工作进展情况，协调试点工作中的重大事宜，建立联动机制，发挥整体合力，在规定时间内完成试点任务。市卫生健康委负责协助组织有关部门推进drg付费试点工作，协助组织专业队伍参与drg分组与评估，充分调动医疗机构参与drg付费试点工作的积极性，提高试点医疗机构医疗服务质量，规范病案管理达到国家统一要求。drg付费试点工作领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，柴涛任办公室主任，承担drg付费试点日常工作。

成员包括:

汪永莉、程可风、周亮、高兵、陈冉、吴贤仕、孙家好

主要负责：

1.贯彻落实drg付费试点工作领导小组会议议定的事项，定期向drg付费试点工作领导小组汇报工作完成情况；

2.制定drg付费相关政策、经办规程及配套技术标准文件等；

3.与省医疗保障局对接，协调各相关部门顺利开展作;

4.建立drg付费管理专家库，组织开展drg各种培训、技术研讨会和专家论证会；

5.指导参与drg试点的医疗机构完善内部医疗管理制度。

办公室联络员:吴贤仕  联系电话:3376082

在专家库中抽取不同领域的专家分别组成pg电子麻将胡了单机版的技术支持组、病案质控组、数据测算组、专家评估组，负责信息系统调整编码对接、基础数据审核、调整drg分组、费率及权重的测算、协商谈判等工作。专家组成员在drg付费实施过程中逐步完善。

pg电子麻将胡了单机版的技术支持组:按照国家drg付费试点工作组统一要求，健全我市drg付费信息系统，处理好试点医疗机构的数据接口，完成本地化医保系统的改造工作。

病案质控组:建立drg付费试点工作医保数据库，执行国家标准化的疾病分类、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目的统一编码，完成试点医疗机构病案规范管理。

数据测算组:根据国家试点分组原则和技术规范，按照实际情况进行适当调整、细化，明确我市drg分组方案权重及费率的标准。

专家评估组:对drg付费试点工作中的各项关键内容，如drg分组方案、费率及权重值等进行评估，并与试点医疗机构进行协商谈判。

三、重点任务

（一）制定工作方案。参照国家医疗保障局《疾病诊断相关分组（drg）付费国家试点技术规范和分组方案》和省医疗保障局工作要求，推进医疗费用和医疗质量“双控制”,解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题。结合我市实际，制定drg付费试点工作方案，明确工作目标和工作任务，形成工作计划和工作机制，成立drg工作领导小组，顺利推进drg付费试点工作。

（二）规范基础信息。严格按照国家医疗保障局《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕9号）等文件有关要求，进一步统一我市疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品、医用耗材和医疗服务项目编码等基础信息，做好医保付费信息系统和定点医疗机构信息系统的接口对接；加强结算数据上传质量管理，完成电子病历信息采集管理，开展病案pg电子麻将胡了单机版首页填报质量督导。

（三）组织考察培训。采取“走出去、请进来”的方式，一是组织我市相关专家和工作人员赴已经实际运行drg付费式的城市调研学习，认真借鉴，吸取先进经验，结合实际融会贯通，避免走弯路；二是邀请国内drg领城专家到我市开展drg付费培训讲座和经验交流，培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍，和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍。重点培训相关技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善drg分组、权重费率和付费管理的技术路径。

（四）确定drg试点医院。按照国家分三步走的思路,选择六安市定点医疗机构临床管理规范、医疗水平较强、信息化基础扎实的医院开展试点,分两批实行drg付费试点管理。首先确立第一批17家医保定点医疗机构进行drg付费试点管理，模拟运行，具备条件后启动实际付费，成熟一家纳入一家。同时对第二批266家医保定点医疗机构按照drg付费进行管理。待首批17家医保定点医疗机构实现drg实际付费后，对其余符合条件的定点医疗机构开展drg付费模拟运行，直至付费。

（五）完善drg分组。根据国家统一确定的drg分组规则、病历信息采集、权重测算等标准，在drg分组的主要诊断分类(mdc)和核心drg分组(adrg)全国一致的基础上,采集六安市试点医院三年病案pg电子麻将胡了单机版首页信息，清洗无效数据和异常数据，进行drg分组，随着试点工作的推进，不断完善。

（六）形成drg支付体系。依据六安市上年度住院病人医疗费总额，确定全市医疗费用合理上涨幅度。根据医院的级别和特点，坚持统筹兼顾、谈判协商的原则，将医院划分为几个组别，分别计算各组别的费率，建立drg费率动态调整机制。对不适用drg管理模式的疾病种类及诊疗项目，进一步推进按病种付费、按床日付费和按人头付费等付费模式，建立多元复合医保支付体系。

（七）完善drg配套制度。根据drg付费特点,按照国家drg付费工作的要求,制定相关的配套政策。强化医疗行为、病案编码、服务质量等监管措施,完善激励约束机制，完善医保价格、收费等政策和定点服务协议中drg管理的相关条款，制定相应的经办管理工作流程。各定点医疗机构要成立drg工作领导小组，制定与drg管理相配套的内部医疗管理制度，借助drg的杠杆作用，对医疗机构的服务能力、服务效率、服务质量进行评估，形成一套公平合理的评估标准，让各医疗机构之间有可比较性，促使医院的费用结构更加合理，服务质量进一步提升。

（八）制定drg审核及监管体系。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。在drg实施过程中，要时刻关注病案质量，定期开展病历审核工作，发现查找违规病历。对高编、高靠、多编、分解住院、低标准住院等违规情况建立一套完善的审核及监管体系，保证drg付费后基金安全。

（九）稳妥推进实际付费。根据模拟运行结果，制订医保结算办法。对符合条件的所有病历实行drg付费，医保病人按照项目和自付比例支付自费部分，医保基金按照drg组支付标准支付剩余部分。根据六安实际情况, 对部分病组探索开展病组总额控制，确保基金使用率。

四、时间安排

（一）2019年11月-2019年12月

drg试运行的前期准备阶段。按照国家、安徽省drg推进方案要求,结合我市实际,制定drg付费试点工作方案，明确工作目标、工作机制、工作路径和重点任务安排。成立drg付费工作领导小组,明确职责任务，加强各部门的协同配合。

（二）2020年1月-2020年3月

drg试运行的基础信息规范阶段。一是信息系统建设包括:医保结算系统的升级改造，drg付费管理系统的搭建调试，17家定点医疗机构的信息化系统改造对接；二是统数据标准,包括:按照国家临床版2.0版本的icd-10、icd9-0m-3上传疾病诊断编码和手术编码，按照全国三级公立医院绩效考核要求的文件内容和格式上传病案pg电子麻将胡了单机版首页；三是采集首批试点医院的历史数据，进行病案质量评估，清洗无效数据和异常数据，用于drgs分组；四是组建专家团队开展drg培训，对试点医院开展病案pg电子麻将胡了单机版首页填写和病案编码规化培训；五是组织考察培训。组织相关人员和专家赴省外调硏学习，吸取经验；六是完善配套政策，完善激励约束机制，制定相应的经办管理工作流程。

（三）2020年3月-2020年6月

rrg试运行的培训和宣传动员。一是继续开展病案编码规范化培训和drg付费相关业务培训；二是组织开展病案质量的监督检查工作，指导医院及医护人员的行为转型；三是加大政策宣传力度，面向社会公众广泛普及drg理念，做好舆论管理。

（四）2020年6月-2020年9月

drg试运行的模拟测试阶段。一是参照国家drg分组规则，结合我市实际,进行分组标准的制定和完善，形成切实可行的drg分组体系，并结合病历信息进行模拟分组测试；二是从我市实际出发，开展drg付费的测算工作，结合专家论证结果，最终确定试点病组权重；三是根据我市基金运行情况和总额管理办法，结合drg工作情况，确定基础费率同时开展费率的专家论证工作，最终确定付费费率。

（五）2020年10月-2021年12月

2020年底，对首批17家医保定点医疗机构，所有符合条件的病历启动实际付费，参保人报销待遇原则上不发生改变，医保基金按照drg支付标准与定点医疗机构开展差额清算。同时对第二批定点医疗机构进行drg模拟测试，确保2021年12月底前全市符合drg付费要求的所有医保定点医疗机构完成drg实际付费。

五、有关要求

（一）提高政治站位，明确目标任务。医保pg电子麻将胡了的支付方式改革是党中央、国务院作出的重大战略决策，是医改新形势的必然要求，开展drg付费试点是当前医保pg电子麻将胡了的支付方式改革的重点和突破口。要提高政治站位，坚持以人民为中心的理念，以保障参保人员权益为出发点，精心组织实施，强化协调配合，严格落实责任，加强宣传引导，确保试点工作取得实效。

（二）加强组织领导，形成推进工作合力。drg付费是一项系统性工程，涉及多方面的利益调整，有较强的技术性和实施难度，因此要加强组织领导，建立健全推动drg付费试点的工作机制，医保部门要会同财政、卫健等部门协同配合，明确责任分工，形成工作合力，保障试点工作有序开展、取得实效。

（三）加强调研学习，扎实推进落实。drg付费工作开展要立足我市医疗保障工作实际,守全民医疗保障之初心,担深化医药体制改革之使命，要脚踏实地推进工作落实。积极借鉴国内先进经验，对标先进，找准差距，紧盯质量，抓好落实。

（四）做好宣传工作,接受社会监督。要重视宣传工作，使医疗机构、医护人员、社会公众等充分理解pg电子麻将胡了的支付方式改革在提高医疗资源使用效率、改善医疗服务行为等方面的积极作用。定期公布试点工作的进展及成效,主动接受新闻媒体和社会各界的监督，为drg付费试点工作营造良好的舆论氛围和社会环境。

附件:六安市开展按疾病诊断相关分组（drg）付费管理定点医疗机构名单

附件

六安市开展按疾病诊断相关分组（drg）

付费管理定点医疗机构名单

1.六安市人民医院

2.六安市中医院

3.六安市第二人民医院

4.六安市妇幼保健所

5.六安市第四人民医院

6.六安市金安区妇幼保健院

7.霍邱县医院

8.霍邱县第二人民医院

9.霍邱县中医院

10.金寨县医院

11.金寨县中医院

12.霍山县医院

13.霍山县中医院

14.舒城县医院

15.舒城县中医院

16.六安市第六人民医院

17.六安世立医院